Formulir Verifikasi kredensialing

Fomulir 1 (Kelengkapan administrasi)

A.  VERIFIKASI DASAR

NO	Materi	Ada	Tidak Ada	SEDANG PROSES	VERIFIKASI
					Tanggal Dikeluarkan Surat/ Sertifikat/ Kartu	Tgl Berakhir	Nomor Surat/ Sertifikat/ Kartu	Tuliskan  V (Valid)/  TV (Tidak Valid)/ Diisi saat kredensial
1	Ijazah	Berikan tanda contreng pada kolom yang sesuai	Berikan tanda contreng pada kolom yang sesuai	Berikan tanda contreng pada kolom yang sesuai	Cukup jelas		Cukup jelas	Diisi oleh petugas/ verifikator
2	STR					Apabila tidak tercantum tanggal berakhirnya maka ditulis tanggal tiga (3) tahun sejak tanggal dikeluarkan
3	SIKP
4	Clinical Appointment (CA)
5	Sertifikat Asesmen kompetensi
6	Sertifikat pelatihan  BLS
7	Sertifikat Pelatihan PPI
8	Sertifikat Pelatihan K3
9	Sertifikat Pelatihan Keselamatan Pasien
10	Pelatihan Soft Skill (jika ada)
11	Kartu Tanda Anggota Profesi
12	Surat Keterangan Sehat
SERTIFIKAT TAMBAHAN SESUAI AREA KEPERAWATAN
13
14
15
16
17

CATATAN: