A. USULAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS
Nama
:
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja
:
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya
memiliki dan mampu melakukan kompetensi di bawah ini:
|
No
|
Kewenangan
Klinis yang saya usulkan
|
Usulan
(Diisi oleh peserta yang mengajukan kredensial)
|
Persetujuan
(Diisi oleh verifikator pada saat kredensial)
|
||
|
Mandiri
|
Supervisi
|
Disetujui
|
Tidak
disetujui
|
||
|
Jelas
|
Diisi
sesuai sertifikat kompetensi (serkom) Yang akan dikredensial
|
Berilah
tanda √ sesuai
serkom
|
Berilah
tanda √ sesuai
serkom
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mengetahui
Atasan langsung Hormat saya
NIP/NIK NIP/ NIK
Tidak ada komentar:
Posting Komentar