Contoh Aplikasi kredensial, diisi sebelum kredensialing di Komite Keperawatan

APLIKASI KREDENSIALING  KEPERAWATAN

IDENTITAS  

Nama Pemohon :  ............................

NIP/NIK                :  ...............................

Tanggal Lahir       :  ...........

Mulai kerja di RSDK :  ...........

                            (masa kerja di RSDK ..........Th..........bl)

Ruang                  :..............Extension No :...........

Hp                        :  .........................................

Email                    :  .................................

STATUS SAAT INI 

Nama Institusi Pendidikan Asal    :  ...........................

Tanggal Lulus                                :  .........

Kualifikasi Pendidikan terakhir     :SPK/ Diploma / Ners /  Spesialis........

Penjenjangan Karir saat ini: Perawat Klinik         0 / I / II / III / IV / V

                                           : Bidan Praktisi          0 / I / II / III / IV / V

                                           : Perawat Gigi Klinik  0 / I / II / III / IV / V

STATUS KREDENSIALING  YANG  DIUSULKAN (Berikan tanda √ )

	Awal
	Kenaikan tingkat
	Pemulihan kewenangan

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.  Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Nama pemohon
Tanda tangan