Contoh Usulan Kewenangan klinis kepada Direktur Utama

A.  USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama                                   :

NIP/NIK                              :

Jenjang Jabatan Usulan       :

Unit kerja                            :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di bawah ini:

No	Kewenangan Klinis yang saya usulkan	Usulan (Diisi oleh peserta yang mengajukan kredensial)		Persetujuan (Diisi oleh verifikator pada saat kredensial)
		Mandiri	Supervisi	Disetujui	Tidak disetujui
Jelas	Diisi sesuai sertifikat kompetensi (serkom) Yang akan dikredensial	Berilah tanda √ sesuai serkom	Berilah tanda √  sesuai serkom

      Mengetahui

    Atasan langsung                                                     Hormat saya

 

NIP/NIK                                                                     NIP/ NIK

Contoh Aplikasi kredensial, diisi sebelum kredensialing di Komite Keperawatan

APLIKASI KREDENSIALING  KEPERAWATAN

IDENTITAS  

Nama Pemohon :  ............................

NIP/NIK                :  ...............................

Tanggal Lahir       :  ...........

Mulai kerja di RSDK :  ...........

                            (masa kerja di RSDK ..........Th..........bl)

Ruang                  :..............Extension No :...........

Hp                        :  .........................................

Email                    :  .................................

STATUS SAAT INI 

Nama Institusi Pendidikan Asal    :  ...........................

Tanggal Lulus                                :  .........

Kualifikasi Pendidikan terakhir     :SPK/ Diploma / Ners /  Spesialis........

Penjenjangan Karir saat ini: Perawat Klinik         0 / I / II / III / IV / V

                                           : Bidan Praktisi          0 / I / II / III / IV / V

                                           : Perawat Gigi Klinik  0 / I / II / III / IV / V

STATUS KREDENSIALING  YANG  DIUSULKAN (Berikan tanda √ )

	Awal
	Kenaikan tingkat
	Pemulihan kewenangan

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.  Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Nama pemohon
Tanda tangan

Contoh Permohonan kredensial Kepada Direktur Utama

Perihal : permohonan  kredensial

Kepada Yth,

Direktur Utama

RSUP Dr Kariadi

Di Semarang

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama                :

NIP/NIK           :

Unit Kerja         :

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di RSUP Dr Kariadi Semarang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1.      Foto copi ijazah

2.      Foto copi STR dan SIK

3.      Foto copi sertifikat pelatihan dan kompetensi

4.      Foto copi surat pengangkatan sebagai pegawai di RSUP Dr Kariadi

5.      Usulan Rincian Kewenangan Klinis

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

                                                                                   Semarang,

       Mengetahui                                                         Hormat saya

     NIP/NIK                                                               NIP/NIK                          

Formulir Verifikasi kredensialing

Fomulir 1 (Kelengkapan administrasi)

A.  VERIFIKASI DASAR

NO	Materi	Ada	Tidak Ada	SEDANG PROSES	VERIFIKASI
					Tanggal Dikeluarkan Surat/ Sertifikat/ Kartu	Tgl Berakhir	Nomor Surat/ Sertifikat/ Kartu	Tuliskan  V (Valid)/  TV (Tidak Valid)/ Diisi saat kredensial
1	Ijazah	Berikan tanda contreng pada kolom yang sesuai	Berikan tanda contreng pada kolom yang sesuai	Berikan tanda contreng pada kolom yang sesuai	Cukup jelas		Cukup jelas	Diisi oleh petugas/ verifikator
2	STR					Apabila tidak tercantum tanggal berakhirnya maka ditulis tanggal tiga (3) tahun sejak tanggal dikeluarkan
3	SIKP
4	Clinical Appointment (CA)
5	Sertifikat Asesmen kompetensi
6	Sertifikat pelatihan  BLS
7	Sertifikat Pelatihan PPI
8	Sertifikat Pelatihan K3
9	Sertifikat Pelatihan Keselamatan Pasien
10	Pelatihan Soft Skill (jika ada)
11	Kartu Tanda Anggota Profesi
12	Surat Keterangan Sehat
SERTIFIKAT TAMBAHAN SESUAI AREA KEPERAWATAN
13
14
15
16
17

CATATAN: